Operasjon

Operasjonsområder

Beskrivelsen av operasjonsområdet i Byggveileder smittevern er omfattende.

Operasjonsstuer hører etter definisjonen i Sykehusbygg til kategorien «Spesialrom» og planlegges, prosjekteres og bygges ved hjelp av Sykehusbyggs prosess for spesialrom.

Innledning

Tilrettelegging for ivaretakelse av smittevern er viktig i hver enkelt operasjonsstue og i hele operasjonsområdet.

(Operasjonsområdet brukes her som beskrivelse av alle arealer innenfor «grønn sone», det vil si alle arealer som inngår i området der operasjoner utføres). Postoperative infeksjoner utgjør en stor andel av alle sykehusinfeksjoner. Inngrep som etterlater et fremmedlegeme inne i kroppen (eks. hofteproteser, hjerteklaffer, stent i blodårer etc.) utgjør særlig stor risiko. Operasjonsområdet må planlegges grundig med tanke på bygningsmessige og tekniske krav, og arbeidsflyt/ layout for å bidra til forebygging postoperative infeksjoner.

Det er det som skjer på stua under selve inngrepet som er avgjørende for om det oppstår postoperative sårinfeksjoner, ikke hva som foregikk under forrige inngrep (forrige pasient). Flertallet av pasienter infiseres med egne mikrober. Smittevernhensyn gir ikke behov for fagspesifikke stuer.

Planleggingsprosess

Planlegging av operasjonsområder krever kompetanse fra smittevern, alle kirurgiske fag, anestesi, bildediagnostikk, logistikk, tekniske fag og MTU gjennom alle faser. ROS-analyser bør legges til grunn for beslutning av ventilasjonsløsning for å sikre at alle hensyn og konsekvenser er vurdert. Analysen vil avklare hva som løses med bygg/teknikk og hva som må ivaretas av klinisk drift med tanke på prosedyrer for organisering, påkledning og adferd for å oppnå ønsket renhetsnivå på stuene.

Prosjektinnramming

I prosjektinnramming avklares hvilke typer kirurgi som skal foregå på det aktuelle sykehuset. Spørsmål som må avklares er om det skal være akutt eller elektiv kirurgi og om det skal utføres implantatkirurgi/intervensjon eller ikke. Det må også stadfestes om HF-/RHF-et har ambisjon om å øke andelen dagkirurgi i forhold til tidligere. Videre må prinsipper for vareforsyning til sykehuset og til operasjonsavdelingen avklares samtidig som sterilsentral i eller utenfor sykehuset må besluttes. I Skandinavia er det foreløpig bare København som har valgt å samle sterilsentralene for flere sykehus.

Konseptfase del I – programmering

Generalitet/fleksibilitet: Ved beregning av kapasitet for kirurgiske inngrep, forutsettes det at stuene er generelle og kan benyttes av alle disipliner. Standard forutsetninger for planlagt effektiv drift kan endres for prosjektet etter beslutning i HFog/eller RHF-et. Hva som er mulig eller realistisk utnyttelsesgrad for en operasjonsstue, vil f.eks. kunne avhenge av tilgang på spesialister innenfor de ulike kirurgiske disipliner. Dersom det i tillegg stilles krav om fagspesifikke stuer, vil det kunne øke behovet for operasjonsstuer.

Luftkvalitet på stuene: CFU = colony forming units er begrepet som benyttes for måling av luftkvalitet i rom, mest benyttet for operajonsstuer, men aktuelt også i andre rom. I vanlige operasjonsstuer er kravet <100 CFU. For inngrep/intervensjoner som etterlater fremmedlegemer i kroppen er kravet <10 CFU, betegnet som «ultraren» stue. Det er mulig å oppnå luftkvalitet med <10CFU pr. stue – ultraren stue - med alternative ventilasjonsmetoder, se tabell under. Ultraren stue ikke er synonymt med LAF-ventilasjon.

I denne fasen må det defineres hvilke andre rom enn de tradisjonelle operasjonsstuene som skal ha definerte krav til luftkvalitet og standard som operasjonsstuer. Dette gjelder blant annet oppdekkingsrom, intervensjonsstuer for karkirurgi og annet.

Valg av ventilasjonsløsning

Omrøringsventilasjon, LAF-ventilasjon eller TAF-ventilasjon (Temperature-Air-Flow) kan alle gi ønsket renhetsgrad i stuene. Kostnadsnivå på investering/drift er forskjellig. I tillegg er krav til adferd, påkledning og omliggende areal forskjellig.

Alternativvurdering:

Valg av ventilasjonsløsninger i operasjonsstuer. Aller alternativ kan gi ultrarene stuer

Type ventilasjonsløsning	Viktige faktorer/hensyn	Fordeler	Ulemper
Omrøringsventilasjon ("vanlig ventilasjon")
Typisk luftmengde 2-3000 m3/h Ikke omluft Egnet der kravet er 100 CFU Kan oppnå vesentlig lavere CFU- verdier med renromsbekledning og adgangskontroll, uten at det behov for å øke luftmengden	Type bekledning Antall personer i stua Trykkdifferanse mot omkringliggende rom Renhet i omkringliggende rom Trafikk inn/ut av stua (adferd)	Gir lavere investerings- og driftskostnader enn LAF stuer Mindre avkjøling av pasient Større fleksibilitet i forhold til rigging av operasjonsområdet og plassering av tilhørende sterilt utstyr Mindre sårbart for bevegelser over operasjonsfeltet Mindre sårbart for takhengt utstyr over operasjonsområdet	Mer følsomt for trafikk inn/ut av stua enn LAF stuer Mer følsom for personbelastning Større krav til få døråpninger i løpet av et operasjonsforløp Større krav til riktig bekledning for alt personell inne på stua Større krav til renhet og kontroll på omkringliggende rom
LAF hastighet 0,27-0,3 m/s
Typisk luftmengde 8-12000 m3/h, herav 2-3000 m3/h friskluft, resten i form av filtrert omluft Egnet der kravet er 10 CFU	Avgrensning av LAF-området i forhold til operasjonsfeltet og tilhørende sterilt utstyr Plassering av takhengt utstyr Varmeavgivende utstyr Bevegelser i/ over operasjonsfeltet	Økt luftskifte gir større fortynning av forurensninger Større renhet i LAF-feltet enn omliggende områder	Øker avkjølingshastigheten på pasient Lav lufthastighet fører til at det er vanskeligere å fortrenge varme/oppdrift Utstyr i operasjonsfeltet vil generere oppdrift og turbulens Kritisk at de som er inne i LAF feltet er riktig kledd
LAF hastighet > 0,4 m/s
Typisk luftmengde 12000-18000 m3/h Herav 2-3000 m3/h friskluft Resten i form av filtrert omluft Egnet der kravet er 10 CFU	Avgrensning av LAF-området i forhold til operasjonsfeltet og tilhørende sterilt utstyr Plassering av takhengt utstyr Varmeavgivende utstyr Bevegelser i/ over operasjonsfeltet	Økt luftskifte gir større fortynning av forurensninger Større renhet i LAF-feltet enn omliggende områder Sikrere effekt av laminær airflow hvis det ikke finnes utstyr i LAF feltet som skaper turbulens Fortrengere varme/oppdrift mer effektivt	Uttalt fare for nedkjøling av pasient og dermed økt infeksjonsrisiko Høyere investerings- og driftskostnad pga større luftmengder Høy hastighet øker turbulensen og oppdriften rundt utstyr i LAF feltet
TLA (Temperature controlled Laminar Airflow)
Typisk luftmengde 12000-18000 m3/h Herav 2-3000 m3/h friskluft Resten i form av filtrert omluft Egnet der kravet er 10 CFU	Avgrensning av LAF-området i forhold til operasjonsfeltet og tilhørende sterilt utstyr Plassering av takhengt utstyr Varmeavgivende utstyr Bevegelser i/ over operasjonsfeltet	Vesentlig mindre luftmengde enn tradisjonell LAF uten temperatursoning Lavere aggregatkostnad og plassbehov i teknisk rom Lav fortregningshastighet reduserer turbulens rundt utstyr Temperatursoning lager et mer effektivt skille mellom LAF felt og omliggende rom	Lav lufthastighet fører til at det er vanskeligere å fortrenge varme/oppdrift Krever at kanalnettet deles opp 2 distribusjonenheter med utstyr for temperaturreguleiring av lufta Investeringskostnader ???

Arealbruk i operasjonsområder

Arealstandarden for et operasjonsområde er angitt som et visst antall m2 pr stue. Har området relativt få stuer er arealet satt til 120m2, mens for et område med mange stuer er arealstandarden satt til 110m2. En operasjonsstue ligger i dag på ca. 50-60m2. Programarealet som ikke utgjør selve operasjonsstuen (differansen mellom arealstandard pr stue og selve operasjonsstuen) skal gi tilstrekkelig areal til alle støtterom som er nødvendig for driften av området. Herunder rom for forberedelse og rom for oppdekking (hvis slike rom velges), alle typer lager (legemiddel, rent, sterilt, utstyr, avfall etc.), oppstillingsplass senger, arbeidsplasser for personalet, pauserom, etc.

Det må også settes av tilstrekkelig areal for å ivareta pasientlogistikken for dagkirurgi og sammedagskirurgi, mottak og forberedelse.

Konseptfase del II – konseptvalg og skisseprosjekt

I skisseprosjektet synligjøres nærhetsbehov mellom operasjon, oppvåkning, eventuelt intensiv, sterilsentral, heis for transport av pasient og varer til operasjonsområde og hensiktsmessig adkomst for pasient som kommer utenfra.

Forprosjekt

Forprosjektrapporten sammen med konseptrapporten gir grunnlag for beslutning og gjennomføring av investeringsprosjektet. Beslutning B4 som tas etter forprosjekt, er normalt siste mulige tidspunkt for å avlyse prosjektet.

RFP

For RFP legges standardrom operasjonsstuer til grunn og krav til luftkvalitet beskrives per rom. Alle støtterom programmeres med utgangspunkt i standardrom.

For alle rom:

Utstyr/møblering som skal inn i hvert rom defineres i romfunksjons- og utstyrsprogrammering. Spesifikke krav til rengjøring og desinfeksjon av utstyr og møblering defineres i kravspesifikasjon ved anskaffelse.

Standardromkatalogen vil på sikt bli oppdatert med smittevernklassifisering av rom.

Det utarbeides kostnadskalkyle for utstyr i denne fasen.

Utstyrslister

Det programmeres spesifikke utstyrslister for hver stue avhengig av type inngrep og utstyrsbehov.

Funksjonsprosjektering

I funksjonsprosjekteringen starter man med en arbeidsflytanalyse der alle former for person- og varelogistikk analyseres. Operasjonsområdet ses i sammenheng med området for oppvåkning (som har eget programareal). Følgende punkt må gjennomgås:

Pasientflyt fra sengeområdet: Mottak av pasient, hvor omlastes pasienten fra seng til bord, oppstillingsplass for seng, hvor skjer preoperativ klargjøring, hvor kjøres pasienten etter inngrep.
Pasient utenfra (dagkirurgi eller sammedagskirurgi): Mottak av pasient, omkledning, forberedelse, samtale, innledning, inn på stue/på bor.
1. Oppvåkning/observasjon etter inngrep for dagkirurgi, samtale og vegen ut.
2. Sammedagskirurgi ivaretas som pasient fra sengeområdet etter inngrep.
Personale: Innslusing gjennom “grønn sluse”, omkledning til «grønt», garderobe, oppbevaring eget tøy/eiendeler.
Varelogistikk:
1. Sterilt gods:
  1. Prosedyrevogn: Ferdig pakket fra sterilsentral med sirkulasjonsgods og engangsmateriell til hver operasjon.
  2. Sterilt sirkulasjonsgods fra sterilsentral og sterilt engangsmateriell fra sterilt lager i operasjonsområdet.
2. Urent/brukt sirkulasjonsgods: Oppsamling og retur.
3. Avfall: Oppsamling og retur.

Smittevernhensyn gir følgende prinsipper som kan legges til grunn:

Pasient i ren seng kan kjøres inn på stua før overflytting til operasjonsbord.
Oppstillingsplass for seng utenfor hver stue.
Pasient utenfra går til stua eller transporteres på båre som kan benyttes til oppvåkning postoperativt.
Pasient med kjent smittsom tilstand («smittefarlig») skal kunne opereres på alle stuer.
Areal til lagring må være tilstrekkelig til at området blir ryddig – for å forenkle renhold.
Unngå kryssing ren/uren sone.
Generelt anbefales at alt sirkulasjonsgods går til sterilsentral for rengjøring og desinfisering/sterilisering. Dette gjelder også fleksible skop.
Minst mulig utstyr på stua (rack, PC mm som ikke må være inne på stua).
Smitteførende pasient må kunne i varetas adskilt fra andre pasienter postoperativt.

Området må tegnes slik at god logistikk for pasienter, personalet, varer og avfall/urent blir ivaretatt. Videre må følgende vurderes: Arbeidsflytdiagram

Plassering av stuer – 10/100 CFU,
Plassering av stuer som i hovedsak mottar pasienter utenfra (dagkirurgi, sammedagskirurgi).
Plassering av areal for oppvåkning, for inneliggende og for dagkirurgiske pasienter.
Funksjoner som ikke må være innenfor grønn sone, passeres på utsida (eks: arbeidsplass for reparasjon MTU).
Integrering kamera, monitorer, evt. bildediagnostikk etc.
Behov for ergonomisk lys vurderes.

Endelig plassering av rom i forhold til hverandre skjer i denne fasen. Det utarbeides beskrivelser og modeller på romnivå, og detaljering av bygningsmessige og tekniske løsninger.Alt utstyr som er programmert i rommet skal tegnes inn. Bruk av arbeidsflytillustrasjoner for å se om rommene er tegnet ut slik at de ivaretar funksjon.

Det vil være aktuelt å gjennomføre ROS- og arbeidsflytanalyser for flere funksjonsområder.

Detaljprosjekt

Operasjonsstuer er spesialrom med spesielle hensyn til overflater og ventilasjon – følger Sykehusbyggs prosess for spesialrom.

I detaljprosjektet gjennomgås arbeidstegninger og komponentvalg med tverrfaglig kontroll for å:

Verifisere at de tilfredsstiller funksjonskrav
Verifisere at de er i tråd med arbeidsflytanalyser
Unngå uhensiktsmessige løsninger og smussfeller

Materialvalg kontrolleres mot spesifiserte funksjonskrav og kritiske komponenter skal dokumenteres ved datablad, prøvemontering eller produktkontroll. (Se anskaffelser)

For rom med krav til kontroll av lufttrykk må detaljprosjektet sikre at tetthetskrav og krav til ventilasjon er oppfylt.

Gjennomføring

Operasjonsstuer følger Sykehusbyggs prosess for spesialrom.

Utgjør byggefasen, og inneholder alle fag innenfor bygg og teknikk. Anskaffelser, utstyrsmontasje og møblering inngår også. Fokus på "rent, tørt bygg" er spesielt viktig for sykehus for å unngå oppsamling av støv. i for eksempel ventilasjonskanaler.

Bygging av trykksatte rom (rom med krav til kontroll av lufttrykk) kontrolleres med tetthetsprøver av rom og tilhørende ventilasjonskanaler.

Spesialrom må kontrolleres med henblikk på overflater og overganger for å sikre at de blir glatte og jevne for ivaretakelse av nødvendig renhold.

Skjøt på golvbelegg i våtrom og spesialrom må unngås.

Sluttkontroll/verifisering

Kontroll av funksjonalitet i hele operasjonsområdet. For operasjonsstuene: Se spesialrom.

Rommene funksjonalitet for bruk kontrolleres og at alle funksjoner virker som tiltenkt. Funksjonalitet for hele funksjonsområder verifiseres.

Rom med krav til tetthet og ventilasjon testes og dokumenteres i tråd med Sykehusbyggs prosess for spesialrom.

Det gjennomføres egen befaring/sluttkontroll med renhold i alle arealer for å verifisere at renhold kan gjennomføres.

Referanser

Se generelle referanser innledningsvis.

FHI (Norge) – Smittevernveilederen