Smittevern og tilrettelegging for kohortisolering
Risiko for å påføre pasienter infeksjoner er et sentralt tema i planleggingen av sykehus. I sengeområdet er det viktig å forebygge smittespredning mellom innlagte pasienter. Det er dokumentert at ensengsrom bidrar til å redusere risiko for smittespredning i sykehus. Folkehelseinstituttet skriver i Isoleringsveilederen:
Enerom representerer en fysisk barriere og reduserer dermed risikoen for alle former for smittespredning
Byggveileder for smittevern
Anbefalinger
Byggveileder for smittevern er utarbeidet av Sykehusbygg HF i samarbeid med representanter fra smittevern fra alle regioner. For å ivareta smittevern i senge-områder anbefaler Byggveileder for smittevern (2018):
- Ensengsrom med eget bad. Behov for ensengsrom/muligheter for isolering vil kunne øke med økende antibiotika resistens. Beslutning om en- eller flersengsrom for et sykehus er en overordnet beslutning i HF eller RHF som bør foreligge senest i prosjektinnramming.
- Antall kontaktsmitteisolat og luftsmitteisolat besluttes og programmeres i konseptfase steg 1.
- I de tilfeller det velges en kombinasjon av en- og flersengsrom må det utføres en ROS-analyse for hvordan man ivaretar forebygging av smittespredning i en enhet med begge romtyper. Ved en blanding av flersengsrom og ensengsrom, er det behov for flere kontaktsmitteisolat.
- Ensengsrom tilrettelegger bedre for gjennomføring av håndvask mellom hver pasient.
- Plassering av kontaktsmitteisolat, avfallsrom og avfallshåndtering vurderes med tanke på best mulig ivaretakelse av smittevern. Blant annet må det vurderes i forhold til plassering av adkomst fra trapp/ heis, nærhet til desinfeksjonsrom, avfallsrom og arbeidsstasjoner.
- Detaljprosjektering må legge til rette for at sengeområdene er lette å holde rene, blant annet gjennom materialvalg, fendring, unngå å prosjektere for «smussfeller», avslutte høye skap over himling eller med skrå topp.
- Det skal minst være ett desinfeksjonsrom i hvert sengeområde. Større sengeområder kan ha flere desinfeksjonsrom. Ut fra et smittevernsperspektiv anbefales to-roms løsning for desinfeksjonsrom, for enklere å skille mellom rent og urent.
- Behovet for kontaktsmitteisolat er lavere i sengeområder som er bygd med ensengsrom med eget bad enn ved flersengsrom og inngang til bad via korridor.
- I sengeområder med ensengsrom og eget bad, anbefales det ett kontaktsmitteisolat per 28 senger. Ved en blandet løsning der noen ensengsrom har eget bad og andre ensengsrom deler bad, er det behov for to kontaktsmitteisolater per 28 senger. Ved løsninger som har både ensengsrom og flersengsrom er det behov for fire kontaktsmitteisolater per 28 senger.
- Denne anbefalingen er under endring. Ny anbefaling kan bli økt antall isolat etter gjennomgang og behandling i nasjonal referansegruppe.
- Antall luftsmitteisolat, og i hvilke enheter de skal ligge, beskrives i Hovedprogram under rom- og funksjonsprogram. Der skal det også framgå om de skal samles i en egen infeksjonsenhet, eller ligge i andre sengeområder. Behov for direkte inngang til sengerommet utenfra evt. fra bakkenivå skal vurderes.
- Luftsmitteisolat skal planlegges som et stort sengerom med sluse med forrigling på dør. I pasientrommet må det være plass til utstyr for pasientbehandling (for eksempel respirator) og opptrening, og man må generelt ta høyde for langvarige pasientopphold.
- Luftsmitteisolatene bør ligge uten gjennomgangstrafikk.
- Luftsmitteisolat skal ha eget ventilasjonsanlegg, og tilhørende tekniske føringsveier til tekniske rom vil kunne påvirke plassering av luftsmitteisolat.
Kontaktsmitte- og luftsmitteisolat i sengeområder
I tabellen under gis en oversikt over planlagte kontaktsmitte- og luftsmitteisolat i sengeområder i nye prosjekter. Det tas forbehold om at antall kapasiteter kan endres i funksjonsprosjektet, og før ferdigstillelse.
Flere har også planlagt isolat i for eksempel akuttmottak, poliklinikk, dagområde og føderom. Ett av sykehusene, Kalnes, er i drift, mens de andre er under planlegging og bygging. Antallet planlagte isolat er økt i nye prosjekt som følge av erfaringer med Covid-19 pandemien. Alle nye prosjekter har flere kontaktsmitteisolat enn Byggveileder anbefaler. Byggveileder skal revideres med erfaringer fra Covid-19 i 2023/2024.
Oversikt over antall kontakt- og luftsmitteisolat per seng i nye sykehusprosjekt. Kilde dRofus etter godkjente forprosjekt:
| Kalnes, Sykehuset Østfold | Sjukehuset Nordmøre og Romsdal | Nye Hammerfest | Nye UNN Narvik | Nye Drammen sykehus | Nye SUS | Nye RH**** | Nye Aker | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Kilde | Lydia 2021 | dRofus, forprosjekt 2022 | dRofus, forprosjekt 2022 | dRofus, forprosjekt 2022 | dRofus, forprosjekt 2022 | dRofus, forprosjekt 2022 | dRofus i forprosjekt 2022 | dRofus i forprosjekt 2022 |
| Sum senger* | 447 | 197 | 96 | 61 | 378 | 640 | 441 | 459 |
| antall kontaktsmitteisolat per intensiv og intermediærseng*** | 3/16 | 1/7 | 2/5 | 0/16 + 0/8 | 4/17 + 0/20 | 0 | 3/15 | |
| Sum antall kontaktsmitte-isolat i sykehuset | 50 | 19 | 7 | 6 | 43 | 117 | 113 | 103 |
| Sum antall kontaktsmitte-isolat sengeområder | 47 | 17 | 7 | 6 | 33 | 99 | 98 | 89 |
| Prosentvis kontaktsmitteisolat i sengeområde av sum senger | 11 % | 10 % | 7 % | 10 % | 9 % | 15 % | 22 % | 19 % |
| Antall luftsmitte per intensivseng og intermediær | 2/ | 2/16 | 0 | 0 | 2/16 + 0/8 | 2/17 + 0/20 | 8/52 | 4/39 |
| Sum luftsmitteisolat i sykehuset | 9 | 3 | 1 | 0 | 7 | 6 | 43 | 29 |
| Sum antall luftsmitte-isolat døgnsenger | 9 | 28 | 22 | |||||
| Prosentvis luftsmitte-isolat sum senger | 2 % | 2 % | 1 % | 0 % | 2 % | 1 % | 6 % | 5 % |
*Sum senger omfatter normalsenger, barnesenger, føde/barsel, observasjon, pasienthotell og intensiv og intermediær. Omfatter ikke oppvåkning/postoperativ eller dagplasser. Observasjonsenheter har ofte en fordeling mellom ensengsrom og flersengsrom. Oppvåkning har ensengsrom for isolering av smittepasient, ellers flersengsrom (saler).
**Sum normalsenger omfatter ikke barnesenger, føde/barsel, observasjon, pasienthotell, intensiv og intermediær overvåking.
***Intensiv og intermediær er ofte samlokalisert og deler på isolat og støtterom. Tallet omfatter ikke nyfødtintensiv.
**** For Nye RH er dette kapasiteter på isolat som kommer i tillegg til eksisterende kapasiteter. Eksisterende RH har (per 2023) 46 kontaktsmitteisolat, 29 luftsmitteisolat og 12 beskyttende isolat. Det planlegges med 8 beskyttende isolat i Nye RH (ref forprosjekt 16.12.2022). RH vil på sikt ha 20 beskyttende isolat.
Nye UNN Narvik bygger sammen med Narvik Helsehus, som planlegger med 4 kontaktsmitteisolat. Nye Hammerfest sykehus bygger sammen med helsehuset, som planlegger med 2 kontaktsmitteisolat.
De store prosjektene har større % andel kontaktsmitteisolat sammenlignet med de mindre sykehusene. Det kan forklares med pasientgruppene de mottar. De nye planlagte byggene ved Oslo universitetssykehus (OUS) har en høyere andel luftsmitteisolat enn andre.
Fagrapport utarbeidet av OUS i 2020 anbefaler at 20 % av sengene skal være kontaktsmitteisolat og at en sengepost på 20-30 senger skal ha 1 luftsmitteisolat.
Isolering ved store smitteutbrudd
Tiltak for å møte framtidige epidemier og pandemier er i stor grad preget av fleksibilitet i bygget. Sengeomr åder planlegges i utgangspunktet for normalsituasjoner og ikke for epidemier/pandemier. Ved større utbrudd av smittsomme sykdommer kan det være aktuelt med tilpasning av sengeområder. Sengeområder bør kunne tilpasses en epidemisituasjon ved å ekspandere, endre funksjon eller behandlingsnivå.
Ventilasjon
Sykehusets mulighet til å separere bygg/etasjer/sengeområder mht. ventilasjonssystemet vil være vesentlig i planlegging av kohorter. Det anbefales soneinndelt ventilasjonssystem med eget ventilasjonsaggregat per kohort for å etablere undertrykk. Det bør vurderes å tilrettelegge for installasjon av HEPA filter for å redusere risiko for smittespredning via ventilasjonsanlegget. Det utvikles nye metoder for separering av ventilasjon som også må vurderes.
Kohortisolering
Kohortisolering er ett av mulige tiltak ved større utbrudd av smittsomme sykdommer. Kohortisolering innebærer samtidig isolering av flere pasienter med samme infeksjonssykdom på samme areal. Sykehus kan etablere plasser i kohortsoner:
- I samme rom
- I flere rom i en avskjermet del av et sengeområde
- I et helt område/avdeling definert som isolatpost
- I egne bygninger
Generell utforming av sengeområder skal ikke være hinder for kohortisolering av pasienter med smittsomme sykdommer. Sengeområder bør planlegges slik at omdisponering av hele eller deler av sengeområder kan øke behandlingskapasiteten for pasienter med smittsomme sykdommer, samtidig som forsvarlig smittevern ivaretas. Det kan for eksempel bli nødvendig å legge influensapasienter sammen på flersengsrom, i egne sengeområder eller i bygg som normalt ikke benyttes til smittsomme pasienter.
Det bør vurderes om en overvåkingsenhet, observasjonsenhet, poliklinikk eller dagområde skal kunne endre funksjon til å utgjøre et kohortområde, dersom de nødvendige støtterommene er til stede.
En kohortisolering forutsetter at det er tilgang på støtterom som er nødvendig for daglig drift. Erfaringer fra Koronapandemien viser at dette kan løses på flere måter. Erfaringene fra pandemien har vært at utvidelse av eksisterende sengeområder er det mest effektive, også for utnyttelse av personellressursen. Erfaringer fra Nord-Irland sier at det var betydelig forskjell i smitte mellom sykehus med ensengs- og flersengsrom, der sykehus med 100% ensengsrom hadde betydelig mindre smittespredning under pandemien.
Det forutsettes at det finnes desinfeksjonsrom og en god logistikk for blant annet forbruksmateriell, utstyr og tøy ut og inn av kohortisolatet. Kun utstyr som er strengt nødvendig i behandlingen, oppbevares innenfor kohortisolatet. Lagerbeholdning av rent/sterilt gods, medikamenter og tekstiler bør ikke lagres i samme areal som isolerte pasienter ligger, men fortrinnsvis i lukkede skap i tilstøtende rom.
Følgende må vurderes ved kohortisolering av pasienter
Innenfor kohort:
- Hvor mange sengetun skal fungere som en kohort? Skal ett sengetun kunne fungere som en kohort eller kan to tun fungere som en kohort og dele på desinfeksjonsrom?
- Antall pasienter det er mulig å behandle i kohortisolatet (ett rom)
- Kapasitet og mulighet for dekontaminering innenfor kohorten
- Økning av kapasitet på dekontaminator og instrumentvaskemaskiner
- Ventileringskapasitet av rommet
- Mulighet for å etablere adkomst med adskilt rent og urent forrom
- Bevisst forhold til smittevask, som tilpasses de overflater (materialbruk) som er i rommet. Det bør gjennomføres hyppig smittevask pga. virusets overlevingsevne på overflater
- Reduksjon av berøringspunkter som pasienter og ansatte kommer i kontakt med, ved å gjøre funksjoner berøringsfrie: døråpning, håndvask, WC, sprit- og såpedispenser, vanndispenser og heis er noen eksempler hvor det kan vurderes.
Utenfor/nært til kohort:
- Risikofaktorer hos omkringliggende pasienter utenfor kohortisolatet
- Logistikk og transport av smittet pasient fra mottak, og til og fra operasjon eller bildediagnostikk
- Sikre leveranser av rent og uttransport av urent gods
- Reduksjon av berøringspunkter.
Anbefalinger
I en rapport datert 21.09.2020 oppsummerer OUS, avd. for smittevern, sine erfaringer fra Covid-19 med anbefalinger for framtidens sykehus:
- Legge arealer som lett kan fraflyttes inntil hovedinngangen (bibliotek, treningsrom o.l.), disse kunne ha vært brukt som mottaksrom
- Sengeposter bør ha en størrelse på ca. 20, men ikke mer enn 30 senger. Denne avgrensende enheten skal være selvberget ved at de har egne støtterom som ikke deles med andre. Enhetene skal ha eget kjøkken og eget spiserom/oppholdsrom, eget desinfeksjonsrom, egne lager, personalrom, arbeidsstasjoner etc. Pasientene og personalet skal ikke bevege seg mellom enhetene.
- Alle sengerom som enerom
- Dobling av antall kontaktsmitteisolater. Kontaktsmitteisolat må utgjøre 20 % av alle sengerom. Alle kontaktsmitteisolat skal ha forgang med håndvask
- Desinfeksjonsrom fordeles over to rom.
Flytskjema for ansatte og varer
Når det gjelder essensielle støtterom, står antall og plassering av desinfeksjonsrom i særstilling for å ivareta smittevern og hindre spredning. Denne kunnskapen har betydning i planlegging av sengeområder