Anbefalinger

Anbefalinger

Oppsummering av anbefalinger for sanitæranlegg og forebygging av Legionella og andre vannbårne mikroorganismer.

• Det anbefales at det nedsettes en multidisiplinær gruppe med nøkkelpersonell som innehar kompetanse innen smittevern, vann og avløpssystemer i prosjektinnrammingen.^5,13,17
• Vurder filtrering av inntak på vann på tappepunktet med filter på 0.2 μm i avdelinger med svært sårbare pasienter, for å eliminere bakteriell kontaminering av vanninntaket.^3,13 Inntaksfilter bør ha en filtrering på 90–100 µm som minimum, eventuelt finere filtrering vurderes. Systemet bør ha automatisk tilbakespyling med differansetrykkstyring og/eller tidsintervall. Man må sikre redundans og overvåking for å sikre kontinuerlig drift og sikkerhet. Dette skal være i samsvar med Drikkevannsforskriften og krav til Legionellaforebygging.^9,15
• Forebygg stagnasjon i vannsystemet og sørge for god gjennomstrømming av vann. Blindrør, blokkerte avløpsrør og lekkasjer fra avløpsrør medfører en risiko for etablering av biofilm.^3,5,13,15,17 Det er viktig at færrest mulig rom er koblet sammen via samme avløpsrør, og flere stammer bør etableres. Færre horisontale rør vil redusere muligheten for tilstopping i rørene.
• Forsyning av vann i ledningsnettet bør sørge for at systemet utformes med tanke på følgende:^4,5,8,13,15
  • Varmtvann- og kaldtvannsystemene må holdes adskilt, og rør må være isolert. Isolasjon av varmtvannsrør er energieffektivt, og bidrar til å opprettholde en stabil temperatur som igjen minsker risikoen for bakterievekst.
  • Reguleringsventiler bør sitte direkte på armatur.
  • Fiberpakninger, naturgummi, hamp og linfrøoljebaserte tetteprodukter bør unngås i både kaldt- og varmtvannsanlegg fordi disse kan fremme biofilmdannelse, og har porøse eller organiske egenskaper som gjør dem vanskelige å rengjøre og desinfisere effektivt.
  • Det leveres kaldt vann til alle uttak med en temperaturøkning på maksimalt 2°C over vanninntaket i byggene. Kaldtvannstemperatur i anlegges skal være under 20°C.
  • Anbefalt temperatur er minst 70 °C i bereder/varmtvannsbeholder og minst 60 °C på tappepunktet, innen ett minutt etter at kranen er åpnet. For å kunne sjokkbehandle tappepunkter i anlegg forutsetter at varmeveksleren må kunne reguleres, slik at temperaturen kan bli over 70 °C på tappested.
  • Fordelerskap bør monteres som separate skap for kaldtvann og varmtvann.
  • Tilrettelegge for, eller vurdere å installere temperaturfølere på strategiske steder. Dette kan avdekke feil/mangler i varmtvannsanlegg.
  • Oppvarming til over 65°C for så å blande inn kaldt vann med en blandeventil anbefales ikke, siden det kan medføre vekst av bakterier, spesielt hvis det er problemer med blandeventilen.
  • Termostatstyrte blandebatterier bør ikke betjene flere tappesteder. Dersom dette installeres, må rørene som det blandede vannet renner gjennom, være så korte som overhodet mulig.
  • Lange strekk med enkle rør uten sirkulasjon bør unngås.
  • Vurder behov for alternativ vannbehandling utover termisk kontroll. Dette krever teknisk og fysisk tilrettelegging for bruk av vannbehandling, og bør beskrives i prosjekteringen. Alternativ vannbehandling krever at det tilrettelegges systemer for å dosere og kontrollere virkningen på de riktige stedene, og å foreta regelmessig kontroller.
• Kontrollprogram bør beskrives, og oppfølgingen av programmet bør dokumenteres.
• Unngå bruk av plastmaterialer som kan utgjøre næring for bakteriene. Plastbelagte rør med for eksempel med indre kjerne av kobber eller rustfritt stål bør vurderes.¹⁶
• Det anbefales blandebatteri med laminær stråle i kliniske areal.¹³
• Drikkevannfontener anbefales ikke i kliniske areal.³
• Det anbefales vannsystemer som tilrettelegger for rengjøring og desinfeksjon.^15,18
• Ved valg av innvendig sanitæranlegg som servant, toalett, dusj og badekar, anbefales følgende:
  Servant
  • Servant bør være uten bunnpropp og overvannsventil. Avløp plasseres i bakkant av servant eller at aramturets plassering sikrer at vannstrålen ikke direkte treffer bunnventilen slik at vannet ledes bort raskt, og vannstrålen aldri treffer bunnventilen direkte. Det bør være vegghengt blandebatteri, som er festet på et panel som kan gi tilgang til rørene for tilførsel og avløp. Det bør ikke være mulig å oppbevare gjenstander på eller under selve servant.^3,5,10,14,19
  • Servant bør være tilstrekkelig stor og riktig utformet for å hindre søl/sprut ved håndvask.^{4,10,14,17,19}
  • Servant bør være veggmontert (vanntett mellom servant og vegg).^8,19
  • Servant bør ha dekkplate som dekker vegg bak og rundt servant, uten flater rundt servant som kan benyttes til lagring.^2,8,14,17
  • Servant plasseres med fri klaring fra andre overflater/utstyr med minst én meter (sprutsone). ^2,14
  • Antall servanter bør reduseres, men bør sikre arbeidsflyten for de ansatte.^2,3,4,5 På rom med forrom eller sluse med servant og tilknyttet bad med servant, er det ikke behov for servant på rommet. På rom med egne bad med servant, bør det ikke være behov for servant på pasientrommet.
  • I intensivrom bør det vurderes om det skal være servant inne på selve intensivrommet, dersom det er bad tilknyttet sengerommet.^11,12 Servant inne på intensivrommet, plasseres med lengst mulig avstand fra seng og fastmontert inventar, eller bygges inn.
  • Tilleggskrav for særlige forhold for vasker (kum) forbeholdt ansatte i laboratorier, desinfeksjonsrom, postkjøkken, kirurgisk håndvasker og lignende, anbefales det stive rør fremfor fleksible slanger¹³, samt unngå hev og senk funksjon for installasjoner med vask.
  • Det bør som hovedregel ikke benyttes termostatstyrte blandebatterier, og når disse må brukes for beskyttelse mot skålding, skal temperaturreguleringen være trykkstyrt (type 3).
  • Fotocellestyrt (berøringsfri) armatur bør ikke benyttes.^2,14,19 Fotocellestyrt armatur benyttes kun der det er forskriftskrav eller av andre særlige grunner bør prioriteres. Dersom fotocellestyrt armatur benyttes, bør den være lett å demontere og rengjøre, ha korte rørføringer, regelmessig spyles og samt at det foreligger en plan for vedlikehold.
    Toalett
  • Toalett bør ha lokk og være uten skyllekant. Toalett plasseres i rommet slik at det ikke er fare for sprut til andre rene overflater som servant, benk og lignende ved spyling³ Det vil si minst 1,5 meter.^2,4,5,10 Toaletter som kan heves/senkes/snus er svært vanskelige å holde rene og bør unngås.
    Dusj/badekar
  • Bad med dusj bør ha kort dusjslange som ikke kan nå ned til gulvet og som enkelt kan rengjøres eller ha en veggfestet dusj (dusjpanel). Dusjhode bør ikke være areosoldannende, dvs. dusjhoder som gir samlet vannstråle og har lavt trykk.
  • Unngå bruk av fleksible slanger i dusj.^5,15
  • Det bør være tilstrekkelig fall til avløp, slik at vann renner unna.⁴ Avløpet plasseres inn mot vegg, og slik at pasienten ikke står på avløpet under dusjing.¹⁷ Separate håndholdte dusjer integrert i toalett unngås.
  • Vurder om man kan redusere antall bad med dusj, og erstatte dette med toalett med servant.^2,4,5
  • Sykehus bør ha færrest mulige badekar, men kan vurderes for fødeavdelinger. Hev- og senkbare badekar bør unngås, men hvis de skal brukes bør konstruksjonen risikovurderes. Badekaret bør ha glatt overflate med minst mulig brutte flater og ha tilkomst for å rengjøre bak (mot vegg). Badekaret bør være frittstående, fastmontert, samt ha tilstrekkelig med høyde under for rengjøring. Alle slanger for avløp bør kunne demonteres for rengjøring og desinfisering eller byttes mellom hver pasient. Unngå bruk av fleksible slanger. Badekaret bør tåle rengjøring og desinfeksjon.⁸
  • Nøddusj bør bare plasseres der det er behov for dusjing av hele eller større deler av kroppen. Nøddusj har dusjhode som ikke er areosoldannende og bør ikke være integrert i servanten. Øyedusj kan erstattes av engangsflasker. Unngå bruk av fleksible slanger.^14,15
• Installasjoner og anlegg
  • Installasjoner prosjekteres og utføres slik at god helse ivaretas ved at det velges produkter som ikke avgir stoffer som kan forringe kvaliteten på drikkevannet eller medføre helsefare.^15,16
  • Det tilrettelegges for fysisk inspeksjon, vedlikehold og renhold av f.eks. dreneringsventiler i bunn av beredere.¹⁵
• Før programmering av armaturer og prosjektert anlegg, gjennomføres en risikovurdering der det foretas en kartlegging over planlagt vannforsyning. I planleggingen bør personer med smittevernkompetanse, personell fra aktuelt område, prosjekterende VVS og teknisk driftspersonell fra HF/ sykehus inngå.^5,15
• Det skal utføres en risikovurdering knyttet til vannsystemet, og denne skal inneholde:¹⁵
  • Tappepunkter som kan spre aerosol.
  • Andre tappepunkter.
  • Tappepunkter med konstant temperatur.
  • Tappepunkter som benyttes sjeldnere enn en gang/uke.
  • Blindledninger eller andre soner hvor vann kan bli stående.
  • Temperaturer i varmt- og kaldtvannssystemene, inkludert temperaturer i foroppvarmingstanker/-beredere som brukes for å utnytte overskuddsvarme, og «back-up-beredere».
  • Brukerhyppighet av tappepunkter, ansatte og pasienter.
  • Eksisterende drifts- og vedlikeholdsrutiner.

NB: Legionellaveilederen¹⁵ oppsummerer alle elementer som inngår i risikovurderingen.

• Ved produksjon av VVS-utstyr til sykehus bør komponentene ikke testes med vann på fabrikk, for å unngå risiko for mikrobiell kontaminering. Før installasjon av vannsystemer må alle deler og tilbehør inspiseres nøye for å sikre at emballasjen er intakt, og at komponentene er tørre, rene og uten feil. Under installasjonsfasen bør det gjennomføres regelmessige kontroller av vannsystemene for å avdekke eventuelle avvik tidlig.⁵ I tillegg er det avgjørende å sikre tilstrekkelig kompetanse og opplæring av VVS-personell, slik at risikoreduserende tiltak blir korrekt forstått og implementert.
• Vannsystemet fylles med vann så nært inntil oppstart av drift som mulig, og sirkulasjon av vann skal sikres for å forebygge oppvekst av Legionella og andre mikroorganismer i vannsystemet.^4,5,13,15 Om mulig bør tetthetsprøving gjennomføres ved bruk av luft. Anlegget bør ikke fylles med vann før inntaksfiltre og vannrensesystem er på plass, og det bør gjennomføres spyling av alle tappepunkter jevnlig i byggefasen. Dusjslanger kobles ikke til før oppstart av drift av sykehus.
• Før overtagelse av varmt- og kaldtvannssystemet utføres en desinfeksjon.¹³
• Det må utarbeides dokumenter som beskriver:^15,16
  • Hoved- og sekundærsystemer, inkludert vanninntak, sirkulasjonsledninger, stammer og endeledninger.
  • Tekniske komponenter som ventiler, pumper, trykktanker og øvrige enheter som er viktige for vanntransport og lagring.
  • Rørføringer, med tydelig angivelse av hvilke rør som transporterer varmtvann, kaldtvann, blandet vann, samt strømningsretning.
  • Varmtvannsproduksjon, inkludert varmtvannsberedere, forvarmeberedere, akkumulatortanker, sisterner og varmevekslere.
  • Dokumentasjon, i form av oppdaterte og korrekte tegninger og skisser, skal være tilgjengelig og ajourført.

Smittevernmatrise knyttet til Sanitæranlegg og forebygging av Legionella og andre vannbårne mikroorganismer
Standardromkatalogen vil inneholde henvisning til klassifiseringsnivå for hvert enkelt rom, og ytterligere spesifikasjoner ved behov. Se smittevernmaterise om bygningsmessige krav, generelle krav til overflater og utførelse og varme, vann og sanitær (VVS).