Vedlegg 4 Kunnskapsoppsummering av forskning om akuttmottak og mottaksfunksjon

Sykehusbygg HF har samlet et utvalg av oppsummeringer fra forskning og litteratur innenfor området akutt- og mottaksfunksjon. Dette dokumentet vil bli oppdatert jevnlig, og lagt ut på Sykehusbygg sin hjemmeside.

1. Problemstilling: opphopning av pasienter («crowding»)

Fra tilsynsrapporter (Helsetilsynet) og læringsnotat fra Kunnskapssenteret er det kjent at mange sykehus rapporterer om de samme utfordringene som kapasitetsproblemer pga. opphopning av pasienter, samtidighetskonflikter, manglende tilgang på rett kompetanse, samt dårlig intern logistikk. Opphopning av pasienter i akuttmottak er også et kjent problem i mange andre landJonathan S Olshaker (2009)Managing emergency department overcrowding. Emergency medicine clinics of North America Nov; 27(4):593-603https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19932394/. Det er foreløpig ingen universelt akseptert definisjon på hva opphopning egentlig er. De eksisterende definisjonene er ganske vage og inkluderer ikke tidsaspektet eller behandlingstid i akuttmottak. American College of Emergency Physicians definerer opphopning i akuttmottaket som en hendelse som oppstår når det identifiserte behovet for nødvendige tjenester overstiger tilgjengelige ressurser for pasientbehandling i akutt mottaket, sykehus eller begge delerVirginia Ahalt, et.al (2018 )Comparison of emergency department crowding scores: a discrete-event simulation approach. Health Care Manag Sci . 2018 Mar;21(1):144-155.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27704323/. Som det framkommer av definisjonen, sier den ikke noe om behandlingstid i akuttmottak, noe som er viktig i forhold til pasientsikkerhet og pasientflyt.

Årsaker til opphopning av pasienter på akuttmottak:

Det er rapportert at opphopning i akuttmottak kan ha negativ innvirkning på pasientbehandling, blant annet forsinkelser i oppstart av diagnostikkJeanmonod D and Jeanmonod R (2018) (2018)Overcrowding in the Emergency Department and Patient Safety.. Vignettes in Patient Safety - Volume 2https://dx.doi.org/10.5772/intechopen.69243 og behandling og, samt avvik i diagnostikkDerlet RW, McNamara RM, Kazzi AA, Richards JR. (2014 )mergency department crowding and loss of medical licensure: a new risk of patient care in hallways.. West J Emerg Med.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24672599/ og økt risiko for dødelighet og re-innleggelser i løpet av 7 dager etter utskrivingGuttmann A, Schull M J, Vermeulen M J, Stukel T A. (2011)Association between waiting times and short term mortality and hospital admission after departure from emergency department: population based cohort study from Ontario, Canada . BMJ 342https://doi.org/10.1136/bmj.d2983. Årsakene til opphopning i akuttmottak er sammensatte og må ikke sees isolert fra hverandre:

  1. Øking i eldre multimorbide pasienter kan føre til hyppigere innleggelser i akuttmottak. Framskrivinger fra Sentralt statistisk byrå (SSB) viser at antall eldre vil øke i Norge i kommende årStatistisk sentralbyrå (2024)Nasjonale befolkningsframskrivinger. SSBhttps://www.ssb.no/befolkning/statistikker/folkfram. Eldre bruker flere helsetjenester enn yngre, og stadig flere pasienter er kronikere med langvarige og gjerne sammensatte sykdommer og lidelserGEIR HJEMÅS, BORGNY VOLD (2011)På randen av samhandling. SSBhttps://www.ssb.no/helse/artikler-og-publikasjoner/paa-randen-av-samhandling. Dette øker sannsynlighet for at det blir flere kontakter med sykehuset og ikke minst med akuttmottak. Ifølge enkelte studier er det flere eldre pasienter med sammensatte sykdommer som kommer til akuttmottaket enn pasienter i samme aldersgruppe og ikke multimorbide pasienterStreet, Maryann, Debra Berry, and Julie Considine (2018)Frequent use of emergency departments by older people: a comparative cohort study of characteristics and outcomes.. International Journal for Quality in Health Carehttps://doi.org/10.1093/intqhc/mzy062.
  2. Tilgang til andre helsetjenester utenfor sykehus, for eksempel fastleger og muligheter for diagnostikk og laboratorietjenester utenfor sykehus. Noen studier fra EnglandCowling, Thomas E., et al (2013)Access to primary care and visits to emergency departments in England: a cross-sectional, population-based study. PloS one 8.6https://doi.org/10.1371/journal.pone.0066699 og Canada viser at tilgjengelighet på fastleger reduserer presset på akuttmottakMoineddin, Rahim, et al (2011)Modeling factors influencing the demand for emergency department services in Ontario: a comparison of methods.. BMC Emergency Medicine 11 1-14https://doi.org/10.1186/1471-227X-11-13. En annen studie viser at begrenset tilgang til hjemmesykepleie, diagnostikk, laboratorietjenester og sosiale tjenester kan påvirke opphopning på akuttmottak. Ifølge forskere vil manglende tilgjengelighet til disse tjenester forlenge oppholdstid i akuttmottak, og derved gi opphopning av pasienter i akuttmottaketEstey, Angela, et al. (2003)Understanding the causes of overcrowding in emergency departments in the Capital Health Region in Alberta: a focus group study. Canadian Journal of Emergency Medicine 5.2 87-94https://doi.org/10.1017/S1481803500008216.
  3. Tilgang til personell. En studie fra USA viser at en av årsakene for opphopning av pasienter i akuttmottak er mangel på sykepleiereDerlet, Robert W., and John R. Richards (2002)Emergency department overcrowding in florida, new york, and texas.. Southern medical journal 95.8: 846-850. En annen studie påpeker at uerfarne leger bruker mer tid på sine beslutningerJayaprakash, Namita, et al. (2009)Crowding and delivery of healthcare in emergency departments: the European perspective. Western Journal of Emergency Medicine 10.4: 233., som medfører økt behandlingstid, og er en medvirkende årsak til opphopning.
  4. Opphopning kan oppstå når sykehuset er fullt, dvs. at det ikke er tilgjengelige sengeromForster, Alan J., et al. (2003)The effect of hospital occupancy on emergency department length of stay and patient disposition.. Academic Emergency Medicine 10.2: 127-133.https://doi.org/10.1197/aemj.10.2.127 eller behandlingsplasserCha, Won Chul, et al. (2016)Emergency department crowding disparity: a nationwide cross-sectional study.. Journal of Korean medical science 31.8: 1331-1336.https://doi.org/10.3346/jkms.2016.31.8.1331. Gjennomsnittlig oppholdstid i akuttmottak i Norge varierer med størrelse, funksjon og geografisk plassering. Ifølge virksomhetsdata innhentet fra mange sykehus varierer tallet fra ca. 2 til 4 timer. Lengre oppholdstid i akuttmottak skyldes også belastning på døgnplasser, dvs. når sengeområdene er fulle kan ikke pasienter overføres fra akuttmottak til sengeområder. En studie gjennomført av Rathlev et al. (2012)Rathlev, Niels K., et al. (2012)Time series analysis of emergency department length of stay per 8-hour shift.. Western Journal of Emergency Medicine 13.2: 163.https://doi.org/10.5811%2Fwestjem.2011.7.6743 og Lucas et al (2009)Lucas, Ray, et al. (2009)Emergency department patient flow: the influence of hospital census variables on emergency department length of stay.. Academic Emergency Medicine 16.7: 597-602.https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2009.00397.x viser at det er flere faktorer som kan knyttes til oppholdstid i akuttmottak, bl.a. sykehusbelegg og antall mottatte pasienter i akuttmottak. Ifølge resultater fra Rathlev et al. økte oppholdstiden i akuttmottak med 1,08 minutter for hver prosent økning i sykehusbelegg. Sengeområder med høy beleggsprosent fører til opphopning i akuttmottak.
  5. Kapasitetsmangel i akuttmottak. Det kan oppstå situasjoner hvor akuttmottaket er dimensjonert for lite i forhold til pasienttilstrømming, og at antallet mottaksrom er for lavt i forhold til pasienttilstrømmingHigginson, I., J. Whyatt, and K. Silvester. (2011)Demand and capacity planning in the emergency department: how to do it.. Emergency Medicine Journal 28.2: 128-135.https://doi.org/10.1136/emj.2009.087411.


Hvordan kan dette løses:

Kolb et al (2008)Kolb, Erik MW, et al. (2008)Reducing emergency department overcrowding-five patient buffer concepts in comparison.. 2008 Winter Simulation Conference. IEEE, 2008.https://doi.org/10.1109/WSC.2008.4736232 foreslår konsepter med ulike buffersoner eller supplerende arealer som er lokalisert i nærheten av akuttmottak og som kan være bemannet med sykepleiere. Ett eksempel er utskrivingslounge, dvs. areal for pasienter som venter på utskriving, slik at sengerom frigjøres raskere. En annen eksempel er observasjonsenhet, noe som allerede er innført i mange norske sykehus i dag. Ved hjelp av simuleringsmetoder fant Kolb et al (2008) at buffersoner i nærheten av akuttmottaket bidrar til å redusere overbelastning i akuttmottaket.

En studie, som har analysert og systematisert forskningsartiklene rundt problematikken om opphopning og overbelastning i akuttmottak, viser til at følgende mulige løsninger/tiltak kan redusere presset på akuttmottakMorley, Claire, et al. (2018)Emergency department crowding: a systematic review of causes, consequences and solutions.. PloS one 13.8: e0203316.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203316:

  1. Samlokalisering av akuttmottak og fastlege. Denne løsninger har Norge i form av legevakt, hvor legevakt er lokalisert i vegg i vegg med sykehuset. Erfaringer fra Norge viser at dette konseptet har fungert noe ulikt. I enkelte sykehus har legevakten flyttet fysisk fra akuttfunksjonene og lokalisert seg i umiddelbar nærhet til sykehuset, f.eks. St. Olavs hospital. Erfaring fra små sykehus viser at det kan være en fordel å ha legevakt vegg i vegg til sykehuset, f.eks. Narvik, Orkdal. Ulemper og fordeler mht. samlokalisering av akuttmottak og legevakt må sees i lys av organisatoriske, administrative og finansielle faktorer.
  2. Forlenget åpningstid hos fastleger.
  3. Sosiale tiltak i form av offentlige utdanningsprogrammer. Ifølge studien ga dette en kortvarig effekt.
  4. Tidlig vurdering av lege i akuttmottak, som ifølge studier reduserer oppholdstid i akuttmottak.
  5. Fleksibel bruk av arealer for grønne pasienter, som er bemannet med lege (med kompetanse i akuttmedisin) og sykepleiere. Der tas blodprøver, pasientene vurderes osv. Dette tiltaket reduserte oppholdstid i akuttmottakMcGrath, Jayne, et al. (2015)The impact of a flexible care area on throughput measures in an academic emergency department. Journal of Emergency Nursing 41.6: 503-509.https://doi.org/10.1016/j.jen.2015.06.002 og forhindret derved opphopning av pasienter.
  6. Kortere svartid på laboratorieprøver.
  7. Innføring av koordinerende sykepleier i akuttmottak.
  8. Innføring av «Bedside registration» konsept reduserer også oppholdstid i akuttmottak.Takakuwa, Kevin M., Frances S. Shofer, and Stephanie B. Abbuhl. (2007)Strategies for dealing with emergency department overcrowding: a one-year study on how bedside registration affects patient throughput times.. Journal of emergency medicine 32.4: 337-342.https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2006.07.031 Dette konseptet forutsetter at registreringsprosessen tas ut av triage- eller innsjekkingsområdet og at pasientregistrering utføres på et rom. I tillegg venter pasienten på videre diagnostikk/avklaring og behandling i det samme rommet.[. Dette konseptet forutsetter at registreringsprosessen tas ut av triage- eller innsjekkingsområdet og at pasientregistrering utføres på et rom. I tillegg venter pasienten på videre diagnostikk/avklaring og behandling i det samme rommet.
  9. Innføring av sykepleier-initierte protokoller (standardisert dokumentasjon for datainnsamling om pasientens tilstand). Implementering av slike protokoller har ført til reduksjon av oppholdstid for enkelte pasientgrupperDouma, Matthew J., et al. (2016) pragmatic randomized evaluation of a nurse-initiated protocol to improve timeliness of care in an urban emergency department.. Annals of emergency medicine 68.5: 546-552.https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2016.06.019.
  10. Tidligere gjennomføring av konsultasjon av legespesialist. En studie fra Korea viste at innføring av bruk av korte SMS påminnelser til helsepersonell i de tilfellene når pasienter ventet mer enn to og mer enn fire timer for kliniske konsultasjoner, resulterte i en betydelig reduksjon på 36 minutter i median oppholdstid for pasienter i akuttmottakKim, Min Joung, et al. (2012)Effects of a short text message reminder system on emergency department length of stay.. International Journal of Medical Informatics 81.5: 296-302.https://doi.org/10.1016/j.ijmedinf.2012.01.001.
  11. Øke antall av mottaksplasser i akuttmottak.
  12. Økt antall helsepersonell i akuttmottak.
  13. Aktiv styring av sengekapasiteten i sykehuset hvor det er etablert stillinger knyttet til styring og koordinering av sengekapasitet.Howell, Eric, et al. (2008)Active bed management by hospitalists and emergency department throughput.. Annals of internal medicine 149.11: 804-810.https://doi.org/10.7326/0003-4819-149-11-200812020-00006
  14. Ledelsesstrategier, dataverktøy som støtte for akuttmottak i samarbeid med ansatte fra akuttmottak.
  15. Innføring av nasjonalt pålagte tidsbestemte pasientbehandlingskriterier/målPerera, Marlon L., et al. (2014)Clearing emergency departments and clogging wards: N ational E mergency A ccess T arget and the law of unintended consequences.. Emergency Medicine Australasia 26.6: 549-555.https://doi.org/10.1111/1742-6723.12300.
  16. Innføring av ulike team i akuttmottak
  17. Innføring av ulike mottaksalternativer som «high turnover unit» med sengeplasser.

Flere av disse tiltakene er innført i Norge i ulik grad og kombinasjon. Under planleggingen av et nytt akuttmottak burde man analysere behov, finansielle - og bemannings muligheter, organisering av arbeidsprosesser og vurdere konsekvensene av tatte beslutninger.

Læringsnotat fra 2015 «Akuttmottak – risikosone for pasientsikkerhet»Krogstad U, Lindahl AK, Saastad E, Hafstad E. (2015)Akuttmottak - en risikosone for pasientsikkerhet.. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/notater/2015/akuttmottak_risikosone_for_pasientsikkerhet.pdf henviser til 13 studier som viser positiv effekt på ventetid og liggetid ved å sluse lavrisiko-pasienter til et raskere behandlingsforløp. En studie av team-triage (lege og sykepleier) viste svak evidens for at ventetid og liggetid ble redusert. Flere studier av sammenheng mellom liggetid og prøvesvar, viste at raskere prøvesvar til lege ga bedre personaltilfredshet, men begrenset evidens for redusert liggetid i akuttmottaket.

Et eksempel på fast-track i Danmark er hentet fra Regionshospitalet i Silkeborg. Regionshospitaletetablerte i 2011 en akuttmedisinsk innleggelses enhet. Evalueringen viste at liggetid ble redusert fra 4,1 til 3,8 døgn, ingen økning i mortalitet og 26 % redusert reinnleggelsesrate for pasientene.

I 2017 endret de den akuttmedisinske sløyfe og innførte fast-track vurdering i en indremedisinsk avdeling. Akuttpasienter ble vurdert poliklinisk, og innenfor en time skulle videre forløp besluttes, dvs. innleggelse eller videre behandling. Gjennomsnittlig liggetid ble redusert fra 32,6 timer til 22,3 timer, og antall pasienter som ble innlagt ble redusert med 36%.

Et annet eksempel fra Danmark er Odense hvor de har etablert akutteam i kommunen som rykker ut til pasienten hjemme. Formålet er å forebygge forverring av akutt oppstått eller kjent sykdom, og ferdigbehandle pasienten i hjemmet ved tidligere utskrivelse. Alle kan rekvirere akutteamet, også spesialisthelsetjenesten. Tilbudet ble startet i 2018 og evalueringen er så langt positive, beskrevet i årsrapport Akutteam Odense, Danmark:

En studie publisert i European Journal of Emergency Medicine 2020Moellekaer, Anders, et al. (2020)Risk of death within 7 days of discharge from emergency departments with different organizational models.. European Journal of Emergency Medicine 27.1: 27-32.https://doi.org/10.1097/mej.0000000000000596 undersøkte sammenheng mellom organisasjonsmodell og risiko for død syv dager etter utskrivelse akuttmottak. Studien viser at risikoen er lavere i akuttmottak som har de nødvendige ressurser til vurdering og diagnostikk, mens akuttmottak med ressurser som må avbryte sine daglige oppgaver, tenderer til å øke risiko for død.

Utforming av akuttmottak

Det er begrenset forskning på hvordan akuttmottak skal utformes og det finnes ingen universell utforming for akuttmottak, men det framkommer av litteratur at det er viktig med generelle prinsipper NHS Estates (2004)A and E design evaluation. Evaluation of two proposed Accident and Emergency departments: Brent Emergency Care and Diagnostic Centre at Central Middlesex Hospital, and an exemplar plan. NHShttps://www.thenbs.com/publicationindex/documents/details?Pub=NHS&DocId=273508som er viktig under planlegging av akuttmottak:

  • Oversikt og kontroll over pasienterKilcoyne, Mary, and Maura Dowling. (2007)Working in an overcrowded accident and emergency department: nurses' narratives.. Australian Journal of Advanced Nursing, The 25.2: 21-27.https://search.informit.org/doi/10.3316/informit.251892859462637
  • Tilstrekkelig med areal for venteområder, lokaler for triagering av pasienter og tilstrekkelig med areal på akuttmottak genereltCameron, Peter, et al. (2015)Textbook Of Adult Emergency Medicine. (4th ed.) . Elsevier
  • Nærhet til støttearealerDr.Eng. Walid Tarawneh (2018)Main Considerations in Design and Planning of Emergency Department (ED) Part -1. LinkedInhttps://www.linkedin.com/pulse/main-considerations-design-planning-emergency-ed-part-tarawneh/
  • God kommunikasjon og informasjonsflytEisenberg, Eric M., et al. (2005)Communication in emergency medicine: implications for patient safety.. Communication monographs 72.4: 390-413.https://doi.org/10.1080/03637750500322602

I forskningslitteratur er det mange studier som beskriver og analyserer bruk av ulike simuleringsmetoder Salmon, Andrew, et al. (2018)A structured literature review of simulation modelling applied to Emergency Departments: Current patterns and emerging trends.. Operations research for health care 19: 1-13.https://doi.org/10.1016/j.orhc.2018.01.001og matematiske modeller for å se på både pasientflyt Cocke, Steven, et al. (2016)UVA emergency department patient flow simulation and analysis.. 2016 IEEE Systems and Information Engineering Design Symposium (SIEDS). IEEE, 2016.https://doi.org/10.1109/SIEDS.2016.7489282og plassering Khadem, Mohammed, et al. (2008)Evaluating the layout of the emergency department of a public hospital using computer simulation modeling: A case study.. 2008 IEEE International Conference on Industrial Engineering and Engineering Management. IEEE, 2008.https://doi.org/10.1109/IEEM.2008.4738164av ulike rom i akuttmottakTaboada, Manel, et al (2011)An agent-based decision support system for hospitals emergency departments.. Procedia Computer Science 4: 1870-1879.https://doi.org/10.1016/j.procs.2011.04.203.

Ifølge Health Building Note 15-01: Accident & emergency departmentsDepartment of Health & Social Care (2013)Health Building Note 15-01: Accident & emergency departments Planning and design guidance. NHS UKhttps://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/05/15_01final3_v3.pdf fra England brukes simuleringsmetoder i de tidlige stadiene av planlegging for å forstå pasientflyt og endringer i arbeidsprosesser. Disse simuleringsmetodene er en forenklet representasjon av et komplekst og dynamisk system og kan peke mot retning til mulige avgjørelser, men de kan ikke være eneste informasjonskilde i beslutningsprosessen.

Nærhet til andre funksjonsområder

Ifølge Kunders (2004)Kunders, G. D. (2004)Hospitals: Facilities, Planning and Management. Tata McGraw-Hill Education Pvt. Ltd. skal akuttmottak være tilgjengelig fra bakkeplan og lett tilgjengelig for ambulanse og gående pasienter. Det skal være egne innganger til akuttmottak for pasienter med ulik hastegrad. Akuttmottak skal være lett tilgjengelig med god skilting fra hovedveien, lett tilgengelig på natt tid, og lett tilgjengelig for rullestolbrukere.

Gjennomgang av litteratur om akuttmottaks nærhet og tilgjengelighet i sykehuset viser at akuttmottak skal være nært:

  1. bildediagnostikkDepartment of Health & Social Care (2013)Health Building Note 15-01: Accident & emergency departments Planning and design guidance. NHS UKhttps://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/05/15_01final3_v3.pdf
  2. intensiv, traume/kirurgi, dekontaminering og intervensjonskardiologi labDr.Eng. Walid Tarawneh (2018)Main Considerations in Design and Planning of Emergency Department (ED) Part -1. LinkedInhttps://www.linkedin.com/pulse/main-considerations-design-planning-emergency-ed-part-tarawneh/
  3. Akuttsal, som er en del av akuttmottak, skal være plassert i 1.etasje, nært inngangen (akuttinngang).Arnolds, Ines Verena, and Daniel Gartner. (2018)Improving hospital layout planning through clinical pathway mining.. Annals of operations research 263: 453-477.https://doi.org/10.1007/s10479-017-2485-4
  4. observasjonsenhet
  5. labfunksjoner og blodbankKunders, G. D. (2004)Hospitals: Facilities, Planning and Management. Tata McGraw-Hill Education Pvt. Ltd.

I tillegg skal det være egne heiser til andre funksjoner i sykehuset.